DIGITALISERING. E-vården plöjer mark inom det svenska sjukvårdssystemet, men den digitala diagnostiken är på intet sätt okontroversiell. Tillsammans med Louise Olsson, kirurg och docent, funderar Linda Bönström på vad som händer med e-vården.
Allt oftare möts vi av reklam för digital vård. Utan köer ska vi nå läkare som har tid med våra behov. Inget extra ska det kosta heller. Men huruvida det verkligen är så enkelt och så säkert är en fråga som alltmer kommit i skymundan. Socialdepartementet har sent omsider beslutat att det är dags att syna dessa verksamheter i sömmarna. Därför har Socialstyrelsen fått i uppdrag att undersöka vilken typ av vård som dessa företag lämpligen bör ägna sig åt.
Regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har en “Vision e-hälsa 2025”, som innebär att Sverige ska bli bäst i världen på att använda ”digitaliseringens möjligheter”. Problemet är att visionen framför allt berör frågor om verksamhetsstöd – främst inom de tre huvudområdena regelverk, enhetlig begreppsanvändning och standarder – inte hur dessa tjänster fungerar i praktiken och deras etiska aspekter.
Socialminister Annika Strandhäll (S) har sökts för en kommentar om hur e-vården påverkar primärvårdens arbetssituation, hälsoekonomiskt såväl som arbetsbelastningsmässigt, men utan svar. Dagens Medicin uppger däremot att de trettio tusen nätbesöken lett till högre belastning inom primärvården – raka motsatsen till dess syfte. Ett mycket stort problemområde är att kunskapen kring hur diagnostik går till sannolikt är liten hos de flesta patienter. Frånvaron av en traditionell fullständig undersökning kan således få helt andra och ännu inte fullt ut kartlagda konsekvenser. Journalhantering är också ett problematiskt område. Hur många år patientens journal är lagrad varierar stort mellan den privata e-vården och den traditionella vårdverksamheten, och frågor kring säkerheten är många.
Louise Olsson, kirurg och docent, diskuterar utifrån sin personliga ståndpunkt vad det är som händer med e-vården.
Du deltog i en undersökande studie kring detta, kan du berätta lite om vad ni kom fram till?
– Vi sökte efter det vetenskapliga underlaget kring hur det fungerar att ställa diagnos vid ett digitalt vårdmöte i jämförelse med att läkaren träffar patienten fysiskt, och vi kom fram till att det saknas bra studier på detta avgörande område.
– Det är inte klarlagt om det föreligger någon skillnad i frekvens felaktiga diagnoser mellan digitalt och fysiskt läkarbesök, och om det säkert går att urskilja alla patienter som behöver hänvisas till ett fysiskt läkarbesök. Det leder fram till frågan om hur kostnadseffektivt det är att börja med ett digitalt vårdbesök hos läkare, och här hittade vi inte heller några studier. Ur hälsoekonomisk synvinkel således inte klarlagt vad digitala vårdbesök i diagnostiskt syfte hos läkare innebär.
– Det finns risker rapporterade i form av ökad förskrivning av bland annat antibiotika med digitala besök. Laboratorieprover tas i mindre utsträckning. Vår slutsats var att här behövs mer forskning.
Om du skulle uttala dig personligen: vad tycker du om Vision E-hälsa 2025?
– Jag tycker man förväxlar medel och mål. Digitalisering är en ny teknologi som givetvis ska användas på ett klokt sätt för att utveckla vården. Men själva målet med sjukvården är ju ett annat – ofta uttryckt som att vården ska ”bota, lindra, trösta” eller uttryckt med lagtexten: ”Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.”
– Att slå på trumman för att bli bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter för digitaliseringens egen skull verkar inte helt genomtänkt. Vad vill man uppnå i termer av minskad sjuklighet, ökad hälsa, ökad jämlikhet? Det är mer angelägna visioner. Hade Sverige någon politisk vision kring införandet av telefonen i vården? Jag känner inte till det. Hela visionen är möjligen ett uttryck för brist på en djupare förmåga att komma till rätta med sjukvårdens problem.
Socialstyrelsen har i mitt tycke tagit rätt lång tid på sig att författa skrivelser om hur just e-vård ska bedrivas och regleras – släpar de efter?
– Utvecklingen har i och för sig gått väldigt fort men jag håller med. Särskilt som det rör sig om ett helt nytt arbetssätt som har direkt inverkan på patientsäkerhet och utvecklingen av sjukvården i stort hade man självklart förväntat sig att en så viktig myndighet skulle vara mer proaktiv.
Vad händer inom primärvården i och med ökningen av dessa tjänster, ekonomiskt och belastningsmässigt, tror du?
– Det finns många kloka människor inom primärvården som förstår att man inte bör låta sig förblindas av ny teknik utan ta sig an detta nya arbetssätt på ett sansat sätt så att det innebär en förbättring och inte bara tillmötesgår uppskruvade förväntningar utan vare sig eftertanke eller vetenskaplig förankring. De måste få stöd uppifrån. Det blir troligen en hype ett tag till, men så snart det börjar få rejäla ekonomiska konsekvenser så kommer det nog en motreaktion.
– Politikerna måste fundera på vad de vill med sina krav på tillgänglighet – är det för yngre och huvudsakligen friska individer i storstäderna med lättare krämpor eller ska primärvården främst finnas till för dem med allvarligare tillstånd? Med oförändrade resurser måste politikerna klargöra en tydlig prioritering här.
– Varför ska man som enskild medborgare prova med egenvård vid lättare besvär när kvalificerad hjälp finns att få två tryck bort i mobilen? Det blir inkonsekventa signaler till allmänheten. Det prioriteringsarbete utifrån medicinska behov som oavbrutet pågår sätts ur spel.
– Visst finns det allvarliga tillgänglighetsproblem inom primärvården, men det gör ju det än viktigare att man prioriterar sina resurser rätt. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Om man inte tydliggör eller respekterar detta, utan alltmer tillmötesgår dem som efterfrågar vård omedelbart oavsett allvarlighetsgrad, då blir det svårt att överblicka konsekvenserna på sikt.
– I både Danmark och Norge ligger digitala primärvårdstjänster av privata vårdgivare utanför det offentligt finansierade sjukvårdssystemet och får betalas antingen av den enskilde eller via försäkringar. Ersättningsnivåerna för digitala vårdbesök hos privata vårdgivare är avgörande och resurserna tas ju från ordinarie verksamhet. Som en jämförelse kan nämnas att telefonkontakt med läkare i ordinarie primärvård generar noll inkomster eller poäng för den vårdcentralen. Så det hänger på hur avgörande man tycker att det är med just bildkontakten.
Trots alla frågetecken har privata aktörer varit snabba på bollen. Enligt Dagens Medicin menar Johannes Schildt, vd för den privatägda digitala vårdgivaren Kry, att det inte fanns någon ersättningsmodell över huvud taget när företaget startade i Sverige. I dag har Kry tjänat in runt 53 miljoner euro, och nu satsar man en halv miljard kronor i riskkapital för att utöka verksamheten i Europa. Vi bygger framtidens vård, menar Schildt, men betonar att det måste finnas en förändringsvilja inom vården.
Det är inget att hymla med: ersättningsnivåerna för e-vården är avgörande för dess framfart. Landstinget i Sörmland hör till dem som likställer digital vård med fysisk – inom landstinget är dessutom primärvården sedan tidigare gratis för invånarna – och förra året lyfte privata Vingåkers vårdcentral flera frågor. Vårdcentralen köptes nämligen av den privata nättjänsten Doktor.se, vilket i praktiken innebär att primärvården kan bli avgiftsfri för patienter i hela landet. I Läkartidningen menar Asghar Farahni, chef för Hälsoval i Landstinget Sörmland, att patientlagen innebär att man inte kan undanta patienter utanför Sörmland. Han tillägger: ”Vi har sagt ’vill ni [digitala vårdgivare] komma till Sörmland är ni välkomna, men det måste vara ordning och reda’”. Men var finns beläggen för att nätvården kan följa det mycket stränga regelverk som finns för exempelvis läkemedel och journalhantering? Farahni säger att landstinget kommer att kontrollera ”ofta och ordentligt”. Men återigen: i dag finns ingen evidens för detta trots att vårdformen redan behandlar patienter.
Att regeringen, SKL och privata aktörer suktar efter digitalisering är tydligt. Men den egentliga kärnan blir åsidosatt: vård efter behov. I ett pressmeddelande hävdar socialministern: ”Med digitaliseringens hjälp kan vi enkelt få kontakt med sjukvården via en app, men det innebär också risker.” Och hon fortsätter: ”Då ska samhället också ställa krav för en trygg och bra vård.” Men samhället, patienterna, är den grupp som sitter i rävsaxen eftersom man naturligtvis vill få vård så snart som möjligt och ofta anser att primärvården är alltför långsam och överbokad. När nätvården kommer in är den av naturliga skäl mycket lockande. Att värdera dess risker är svårt, kanske till och med ointressant i stunden.
Nätvården som framgångskoncept kan vara bedrägligt. Förvisso kan man hantera patienter med mindre åkommor, men man hänvisar också snabbt och ofta till den fysiska vårdcentralen. I ett större perspektiv kan vi se ett slag mot den offentliga vården, och nätdiagnostiserande tjänster kan bli en dyrköpt erfarenhet för patienten.
linda.bonstrom@opulens.se
